Sarampo: situação atual e como se prevenir

A ocorrência de casos de sarampo em diversos estados brasileiros tais como Amazonas, Roraima, Mato Grosso do Sul, Rio Grande do Sul, São Paulo e Rio de Janeiro tem sido motivo de grande preocupação. Em alguns estados os surtos adquiriram maior proporção e em outros, ainda estão limitados à casos importados de outras regiões do país ou do exterior. O aumento de casos suspeitos e o risco do surgimento de casos autóctones está diretamente relacionado ao percentual de cobertura vacinal contra esta doença em determinada população.

Nos últimos anos, casos de sarampo têm sido reportados em várias partes do mundo. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), os países do continente europeu e africano registraram o maior número de casos da doença. Além dos casos registrados na Ásia, África, e países a oeste do Pacífico, desde 2016 surtos de sarampo continuam ocorrendo na Europa. Em 2017, os quatro países europeus com maior número de casos de sarampo foram a Romênia (7.759 casos), a Itália (4.775 casos), a Alemanha (898 casos) e a Grécia (368 casos). Entre os casos com idade conhecida, 47% foram em indivíduos maiores de 15 anos. Entre outubro de 2016 e setembro de 2017, entre aqueles com situação vacinal conhecida, 84% dos casos ocorreram em não vacinados.

A Venezuela enfrenta desde julho de 2017 um surto de sarampo, sendo a maioria dos casos provenientes principalmente do município de Caroni, localizado no estado de Bolívar, o qual faz fronteira com Roraima. A propagação do vírus para outras áreas geográficas é explicada principalmente pelo intenso movimento migratório, em razão da atual situação sociopolítico econômica que aquele país enfrenta.

Vacina contra o Sarampo, a Caxumba e a Rubéola: Prevenção

A vacina tríplice viral é uma vacina combinada, contendo vírus vivos atenuados em cultivo celular, que protege contra sarampo, rubéola e caxumba. Esta vacina está indicada para todas as crianças, adolescentes e adultos que não tenham comprovante de vacinação ou de imunidade prévia. É considerado protegido o indivíduo que tenha recebido, em algum momento da vida, duas doses da vacina tríplice viral após completar um ano de idade, e com intervalo mínimo de um mês entre elas.

Esta vacina está contraindicada na gravidez, nos imunodeprimidos e nos casos de anafilaxia a dose anterior desta vacina.

O esquema de vacinação atualmente adotado pela Sociedade Brasileira de Imunizacões recomenda que:

¨ As crianças a partir dos 12 meses de idade sejam vacinadas com a 1º dose de tríplice viral e a 1º dose da vacina contra a varicela; a partir dos 15 meses se vacinem com a 2º dose de tríplice viral e a 2º dose da vacina contra a varicela. Para crianças que completaram este esquema, não há evidências que justifiquem uma terceira dose como rotina, podendo esta última ser considerada em situações de surto de caxumba e risco para esta doença. Nas situações de surto ou exposição domiciliar ao sarampo, a primeira dose pode ser aplicada a partir de 6 meses de idade nas crianças com risco elevado. Nesses casos, à administração de mais duas doses após os 12 meses de idade estarão indicadas.

¨ Os adolescentes (11-19 anos) e os adultos (20-59 anos) devem receber duas doses da vacina tríplice viral após os 12 meses de idade, com intervalo mínimo de um mês entre elas; portanto aqueles que ainda não receberam nenhuma dose da vacina, que receberam somente uma dose ou com antecedentes vacinais desconhecidos devem completar o esquema de duas doses. Para os adolescentes e adultos com esquema completo, não há evidências que justifiquem uma terceira dose como rotina, podendo ser considerada em situações de surto de caxumba e risco para a doença.

¨ Os idosos (> 60 anos) devem receber uma dose; entretanto a indicação da vacina dependerá de risco epidemiológico e da situação individual de suscetibilidade.

O esquema de vacinação atualmente adotado de rotina pelo Programa Nacional de Imunizações recomenda que:

¨ Crianças a partir de 12 meses de idade se vacinem com 1 dose de tríplice viral;

¨ Crianças de 15 meses a 4 anos de idade que já tenham recebido uma dose da vacina tríplice viral, vacinem com a vacina tetra viral (sarampo, rubéola e caxumba e varicela);

¨ Indivíduos não vacinados na faixa etária de 05 até 29 anos, recebam 02 doses da vacina tríplice viral com 30 dias de intervalo entre as doses;

¨ Indivíduos não vacinados na faixa etária de 30 a 49 anos, recebam 1 dose da vacina tríplice viral;

¨ Profissionais de saúde devem receber 02 doses da vacina tríplice viral, com intervalo mínimo de 30 dias entre as doses, independentemente da idade.

Sobre a doença: Maiores informações

O sarampo é uma doença infecciosa exantemática aguda, transmissível e altamente contagiosa com taxas de ataque de 90% em pessoas susceptíveis expostas a casos da doença; pode apresentar forma grave, evoluir com complicações infecciosas e óbito, particularmente em crianças desnutridas e menores de um ano de idade. O sarampo ocorre em todo o mundo, sendo a quinta causa mais comum de morte em crianças <5 anos de idade. A incidência do sarampo diminuiu substancialmente nas regiões onde a vacinação foi instituída; esta doença ocorre predominantemente em áreas com baixas taxas de vacinação, particularmente nos países em desenvolvimento.

A transmissão se dá através do contato de pessoa a pessoa e, também por via respiratória; gotículas infecciosas das secreções respiratórias de um paciente com sarampo podem permanecer no ar por até duas horas. Portanto, esta doença pode ser transmitida em espaços públicos mesmo na ausência do contato pessoa a pessoa; surtos importantes podem ocorrer em áreas ou comunidades com grande aglomeração ou densidade de pessoas. O período de incubação do sarampo varia de 6 a 21 dias (mediana 13 dias); o período de transmissão da doença varia de quatro a seis dias antes do aparecimento do exantema até quatro dias após.

A doença caracteriza-se por febre, a qual está tipicamente presente, podendo ser elevada e chegar até 40º C, mal-estar e anorexia seguida por tosse persistente, coriza e conjuntivite com duração de 2 a 4 dias; o surgimento de enantema 48 horas antes do exantema, denominado manchas de Koplik, pode aparecer durante o pródromo e é patognomônico da doença. Erupção cutânea maculopapular avermelhada, surge comumente cerca de 2-4 dias após o início da febre; apresenta distribuição céfalo-caudal; branqueia com a digito pressão durante os primeiros 3-4 dias; o rash desaparece em cerca de 3-6 dias na ordem em que apareceu.

Uma ou mais complicações ocorrem em aproximadamente 30% dos casos de sarampo. Dentre grupos de maior risco de complicações destacam-se desnutridos, recém-nascidos, gestantes e imunossuprimidos. A infecção pelo vírus do sarampo pode levar à supressão imunológica sistêmica e infecções secundárias graves.

A diarreia é a complicação mais comum ocorrendo em aproximadamente 8% dos casos; a maioria das mortes é devida a complicações do trato respiratório ou encefalite. O risco de complicações aumenta nos países em desenvolvimento, onde a taxa de letalidade é de 4 a 10%. A otite média ocorre em 5 a 10 por cento dos casos e é mais comum em indivíduos mais jovens. As infecções do trato respiratório ocorrem com maior frequência em crianças < 5 anos e adultos > 20 anos de idade. As complicações pulmonares da infecção pelo vírus do sarampo incluem broncopneumonia, laringotraqueobronquite e bronquiolite. A pneumonia é a causa mais comum de morte associada ao sarampo em crianças; ocorre em aproximadamente 6% dos casos. O sarampo também tem sido associado ao desenvolvimento de bronquiectasias, que podem predispor a infecções respiratórias recorrentes; superinfecção bacteriana pode ocorrer em até 5% dos casos.

As complicações neurológicas associadas ao sarampo incluem encefalite, encefalomielite disseminada aguda e panencefalite esclerosante subaguda. A encefalite usualmente surge dentro de alguns dias da erupção cutânea e ocorre em cerca de 1 para 1.000 casos de sarampo. Os sintomas podem incluir febre, dor de cabeça, vômitos, rigidez de nuca, irritação meníngea, sonolência, convulsões e coma. Aproximadamente 25% das crianças apresentam sequelas no desenvolvimento neurológico; doença rapidamente progressiva e fatal ocorre em cerca de 15% dos casos. A encefalomielite disseminada aguda (ADEM) é uma doença desmielinizante, provavelmente decorrente de uma resposta auto-imune pós-infecciosa; apresenta-se durante a fase de recuperação do sarampo, tipicamente dentro de duas semanas após o exantema. As manifestações clínicas da ADEM incluem febre, dor de cabeça, rigidez de nuca, convulsões e alterações do estado mental, como confusão, sonolência ou coma. Outras manifestações podem incluir ataxia, mioclonia, coreoatetose e sinais de mielite, como paraplegia, tetraplegia, perda sensitiva, perda do controle da bexiga e do intestino e dor nas costas. A ADEM após a infecção do sarampo está associada a uma mortalidade de 10 a 20 por cento. A panencefalite esclerosante subaguda é uma doença fatal degenerativa progressiva do sistema nervoso central que geralmente ocorre 7 a 10 anos após a infecção pelo vírus do sarampo natural caracterizada por deterioração progressiva intelectual, com convulsões subentrantes.

O diagnóstico laboratorial é realizado através de teste sorológico para detecção de anticorpos contra o vírus, isolamento viral em cultivo ou detecção do RNA viral por PCR reverso (RT-PCR). Amostra de soro para detecção de IgM, coleta de swabs da nasofaringe e orofaringe e coleta da urina para cultivo viral coletados até o 5º dia do início do exantema devem ser encaminhados para laboratórios de referência. O pareamento sorológico obtidos na fase aguda e de convalescença para detecção de IgG, com aumento de pelo menos quatro vezes, pode ser útil nos casos duvidosos. A detecção de IgM específica do vírus do sarampo no soro ou fluido oral é o método laboratorial mais comum utilizado para o diagnóstico da infecção pelo vírus do sarampo. IgM anti-sarampo é geralmente detectável três dias após o aparecimento do exantema; podendo ser indetectável no dia em que o exantema aparece. A IgM é geralmente indetectável aproximadamente 30 dias após o exantema. IgG anti-sarampo é geralmente indetectável até 7 dias após o início da erupção cutânea, mas subseqüentemente atinge seu pico cerca de 14 dias após a aparição do exantema. O RNA do vírus do sarampo pode ser detectado em sangue heparinizado, aspirado nasofaríngeo, swabs da garganta e urina pela reação em cadeia da polimerase via transcrição reversa em tempo real (rRT – PCR) e endpoint RT-PCR convencional. O RNA viral geralmente está presente por aproximadamente três dias após o início da erupção cutânea.

Neste momento, no Estado do Rio de Janeiro, considera-se caso suspeito de sarampo, as pessoas que apresentem quadro de febre e exantema maculopapular, acompanhado de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: tosse, coriza e conjuntivite e com história de viagem nos últimos 30 dias para locais com transmissão da doença ou história de contato com viajantes. Os casos devem ser notificados em 24 horas ao Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde (CIEVS) do Ministério da Saúde (2º a 6º feira de 8 às 18 horas nos telefones: 3971-1708 / 3971-1710 / 3971-1804 / 3971-3040 / 2976-1661; ou no 9-8000-7575 nos demais horários).

Dr. Ronaldo Rozenbaum

Diretor Médico da Prevcenter Clínica de Vacinacão

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